Diabētiska pēda

Cukura diabēts ir bieži sastopama diabēta komplikācija. Tas var novest pie amputācijas. Uzzināt vairāk!

Diabētiska pēda

cukura diabēts ir bieži sastopama diabēta (diabetes mellitus) komplikācija. Sakarā ar augstu cukura līmeni asinīs, tiek bojāti asinsvadi un nervu traktāti. Tas viegli izraisīs sāpes uz pēdas, kas var kļūt inficēti. Ar atbilstošiem aprūpes pasākumiem un labu cukura līmeni asinīs regulāri var novērst nopietnas komplikācijas. Lasiet visu svarīgo informāciju par diabētiskās pēdas!

ICD kodi šai slimībai: ICD kodi ir starptautiski atzīti medicīniskās diagnostikas kodi. Tos atrasti, piemēram, ārsta vēstulēs vai darbnespējas sertifikātos. E11E10E13O24H36E12E14

Produkta pārskats

Diabētiska pēda

  • apraksts

  • simptomi

  • Cēloņi un riska faktori

  • Testēšana un diagnostika

  • ārstēšana

  • Slimības progresēšanu un prognozes

Diabēta pēdas: apraksts

Ar terminu "diabēta pēdas" vai "diabētiskās pēdas sindroms" (DFS) apzīmē dažādas slimības, kuru cēlonis paaugstināts glikozes līmenis asinīs, kas cukura diabētu:

  • Aptuveni 30-40 procenti no skartajiem pacientiem diabēta pēdu izraisa diabētsnervu bojājumi (Diabētiskā polineuropatija). Šo variantu sauc arī par neiropātijas diabētisku pēdu.
  • Apmēram 20 procenti no tiem skar asinsvadu bojājumus un rezultātā Asinsrites traucējumi diabētiskās pēdu izraisītājs. Tad ir mazāk asiņu (išēmisks) diabētiskais pēdu.
  • Apmēram 40 procenti pacientu ar diabētisku pēdu ir gan nervu bojājumi, gan asinsrites traucējumi atbildīgs.

Cukura diabēts ir nopietnas cukura diabēta sekas. Jo ilgāks ir cukura diabēts, un jo sliktāks ir glikozes līmenis asinīs, jo vairāk tas ir. Kopumā diabēta slimniekiem ir 25 procenti risks, ka viņu dzīves laikā attīstīsies cukura diabēts. Apstrāde var būt nogurdinoša. Sliktākajā gadījumā tiek apdraudēta pilnīga pirksta, pēdas vai visa kājas amputācija.

Diabēta pēdas: simptomi

Diabētiskā pēda atsevišķi izpaužas atsevišķi ar skarto personu. Simptomi ir atkarīgi no slimības cēloņa un stāvokļa. Neiropatijas diabētiskajai pēdai ir citi simptomi, nevis išēmiska (mazāk barota) diabētiskā pēda.

Išēmisku diabētisku pēdu simptomi

Samazināta asins plūsma (samazināta perfūzija) maina krāsu, parasti ir bāla vai zilgana. Turklāt āda bieži izklausās atdzist, un pēdu artēriju pulss vairs nav jūtams.

Cirkulācijas trūkuma dēļ (išēmija) muskuļus vairs nepietiek ar asinīm. Daudzi slimnieki sūdzas par sāpīgām sāpēm pēc īsiem posmiem (claudicatio intermittens). Ar smagiem asinsrites traucējumiem šīs sāpes var būt miera stāvoklī.

Pirksti un papēži parasti tiek piegādāti ar sliktākajām asinīm, tāpēc traumām īpaši slikti tiek izārstēta. Banāls ievainojums noved pie atvērtas čūlas (čūlas). Apkārtējie audi aizdegas vai pat nomirst (nekroze). Raksturīgi, ka nekrotiskais audums kļūst par strūklu melnu un izskatās ķīmisks.

Neiropātiska diabēta pēdas - simptomi

Šeit ir traucēta ādas nervu jutība. Tādēļ pacienti, kuri zilumi un sāpes tikai samazināts vai vairs nav taisnība: Tā slimniekiem nav saprast, piemēram, traumas uz kājām, tie nav aizsargāt cietušo apgabalu pietiekama. Tā rezultātā brūce nevar izārstēt, bet pat palielinās ar laiku.

Turklāt pēdu novirzes var izraisīt muskuļu atrofiju. Nepareizs stresums uz kājām arī bieži izraisa paaugstinātu spiedienu uz radzeni. Šīs radzenes struktūras tomēr veicina spiediena un bīdes spēku zem ādas, kas var izraisīt dziļo zilumu veidošanos. Tie bieži tiek sadalīti vēlāk - rezultāts ir atvērta diabētiskā pēdu čūla (Malum perforans).

Atvērtā čūla var viegli inficēties ar baktērijām. Tie bieži inficē apkārtējos veselīgos audus. Kā diabēta pēdas joprojām ir pietiekama asins apgāde dēļ polineiropātijas, ir āda no pēdām, bet sausa (trūkuma dēļ nervu piegādi uz sviedru dziedzeri), bet vēl silta un gaiša (jo joprojām perfūzijas pietiekama).

Simptomi ar abiem klīniskajiem attēliem

Pacienti, kuriem diabēta pēda atkal vienlaicīgi uz asinsrites traucējumiem un bojājumiem nervu ceļiem, kas uzrāda pazīmes išēmiska diabētiskās pēdas, taču jūt nav sāpes.

Kāju bojājumu smaguma klasifikācija

Diabēta pēdu sindroms attiecas uz iepriekšminētajiem klīniskajiem attēliem (polineuropatija, PAOD), ko diabēta slimniekiem var izraisīt pēdu ievainojums ar inficētu čūlu (čūla). Pēdu bojājumi tiek sadalīti dažādos posmos (pēc Wagnera teiktā), atkarībā no smaguma pakāpes:

0. pakāpe

Risks: nav traumu, bet, iespējams, pēdas deformācijas

I pakāpe

Virsmas brūce

II pakāpe

Dziļa brūce, kas sasniedz cīpslu vai kapsulu

III pakāpe

Dziļa brūce, kas sasniedz kaulu vai locītavu

IV pakāpe

Nāves audi (nekroze) uz papēža vai pirkstiem

V klase

Nāvi (nekroze) visā kājā

Diabēta pēdas: cēloņi un riska faktori

Diabēta pēdas ir gados, kad augsts cukura līmenis asinīs. Tas bojā gan asinsvadus (diabētisko angiopātiju), gan nervus (diabētisko neiropātiju) pēdu un pārējā ķermeņa daļā.

Išēmisks diabētiskais pēdu cēlonis

Išēmiskā diabētiskā pēda, it īpaši asinsvadi, ir bojāti, un pēdu apgrozība ir traucēta. Asinsrites traucējumi, ko izraisa arteriālo asinsvadu sašaurināšanās, parasti sauc arī par perifēro artēriju slimību (PAOD). To var izraisīt diabēts, bet arī citas slimības.

Īpaši izraisa cukura diabēta pacientu asinīs daudz cukuru Bojājums asinsvadu iekšējai sienai, Parasti vispirms tiek ietekmēti kāju un apakšstilba trauki. Papildus augstu cukura līmeni asinīs bieži vien ir citi asinsvadu bojājumi. Tie ietver smēķēšanu, augstu asinsspiedienu un paaugstinātu holesterīna līmeni.

Sakarā ar nepārtrauktu iekšējā trauka slāņa bojājumu, kuģa diametrs kļūst mazāks un mazāks. Tā rezultātā caur asinsvadiem var plūst mazāk asiņu - tas kļūst par audiem nepietiekama asins apgāde, Tas ir viens skābekļa trūkums audos, kas ietekmē visus vielmaiņas procesus šūnās. Piemēram, Brūču dzīšana ir traucētatā ka traumas diabētiskās pēdas dziedina daudz sliktāk. Ja skābekļa trūkums ir ļoti izteikts, attiecīgās audu sekcijas šūnas mirst arī bez kaitējuma nodarīšanas (nekroze).

Asinsrites deficīts ietekmē arī ķermeņa aizsardzības funkcijas. Tāpēc patogēniem, piemēram, baktērijām vai sēnītēm, ir viegla spēle: pat mazākās brūces var būt pietiekamas, lai baktērijas iekļūtu organismā un izraisītu infekciju.

Neiropātiska diabētiskā pēda - cēloņi

Cukura diabēta gadījumā, īpaši, ja nervi tiek bojāti, paaugstinot cukura līmeni asinīs, ir neiropātiska diabētiska pēda. Sakarā ar nervu bojājumiem daudzi pacienti neievēro traumas un brūces uz kājām. Tomēr bez ārstēšanas tos var viegli inficēt. Pat sāpes, ko izraisa pārāk stingri vai nepareizi apavi, bieži vien netiek pamanīti.

Nervu bojājums var izraisīt arī kāju un pēdu skeleta deformācijas. Ārsti tad runā par Šarko pēda, Samazinātas sāpju sajūtas dēļ mazie lūzumi, piemēram, sēžas kauliem, bieži netiek novēroti ilgu laiku. Tās var izraisīt akūtas un hroniskas izmaiņas potītēs, noņemot un atjaunojot kaulus un sašaurinot locītavas.

Diabēta pēdas: izmeklējumi un diagnoze

Pareizais kontakts ar iespējamu diabētisku pēdu ir iekšējās medicīnas un diabetoloģijas speciālists vai speciālists pēdu ķirurģijā.

Ārsts vispirms veic detalizētu sarunu ar pacientu, lai ierakstītu viņa slimības vēsturi (slimības vēsture). Pacienti sīki jāapraksta visas pašreizējās sūdzības un iespējamās slimības. Ārsts arī uzdos jautājumus, piemēram:

  • Kad ir cukura diabēts?
  • Vai jūs jūtat tirpšanu vai nejutīgumu uz kājām?
  • Vai Jums rodas sāpes, spiediena vai temperatūras izmaiņas uz kājām?
  • Vai jūs ciešat no hipertensijas?
  • Vai jūs smēķējat? Ja jā, cik un cik ilgi?
  • Kurus apavus jūs lietojat?
  • Vai jums ir regulāra kāju kopšana?
  • Vai jūs ciešat no nagu sēnīte?

Fiziskā pārbaude

Pēc tam ārsts jūs fiziski pārbaudīs, un jo īpaši rūpīgi iepazīstieties ar kājām. Piemēram, ārsts izjūt ādas temperatūru un pēdu impulsus, lai iegūtu informāciju par iespējamu asinsrites traucējumiem.

Turpmāki pētījumi

Parasti ir nepieciešamas papildu pārbaudes, lai varētu precīzi noteikt asinsrites traucējumus vai nervu bojājumus.

izmeklēšana

Izmeklēšanas metodes nozīme

Ultraskaņa (duplex)

Duplex ultraskaņa dod norādes par iespējamiem asinsrites traucējumiem.

Potītes-pleca indekss

Potītes-pretaudzēju indekss ir sistoliskā asinsspiediena attiecība apakšstilbā un augšdelmā. Ja tas ir mazāks par 0,9, tas attiecas uz arteriālo oklūziju slimību.

Angiogrāfija (DSA)

Šī rentgena pārbaude ar kontrastvielu var būt kuģi.Var tikt identificēti sašaurinājumi vai slēgšana.

refleksa testi

In neiropātisko diabētiskās pēdas tā refleksi apakšstilba / kājām ir neobligāti dim vai vairs nevar tikt iedarbināta.

kamertonis tests

Ar ārstu satveres palīdzību trieciena dakšu vibrācija tiek pārbaudīta ar dakšu ilgstošām vibrācijām. Neiropatijā diabētiskajā kājā tas ir degradēts.

monopavedieni tests

Piemērojot 0,1 mm platu pavedienu uz pēdu zari, tiek pārbaudīta ādas jutības jutība.

Uztriepes no brūces

Lai radītu brūces uz kājām, lai noteiktu precīzu baktēriju patogēnu, jāveic uztriepe. Tad var uzsākt pareizo terapiju.

Pedagoģija (pēdu spiediena mērīšana)

Pacients stāv un pastaigas uz sensoru aprīkotas plāksnes. Tas var parādīt mainītu pēdu spiediena slodzi ar novirzēm.

  • Attēls 1 no 12

    Vienpadsmit galvenās diabēta brīdinājuma pazīmes

    Ja cukura diabēts paliek ārstēts ilgāk, tas var izraisīt nopietnas sekas. Vēl jo vairāk problemātiska ir tā, ka tas tik ilgi netiek atklāts. Katrs otrais diabēta slimnieks nezina, ka viņš ir slims. Lai pārbaudītu cukura līmeni asinīs, ir jāizmanto šādas brīdinājuma zīmes.

  • 2. attēls no 12

    Slāpes un bieža urinēšana

    Viens no bieži sastopamajiem diabēta simptomiem ir palielināts slāpes. Diabētiķi zaudē vairāk šķidrumu caur nierēm nekā veseliem cilvēkiem. Tas ļaus viņiem vairāk izmantot vannas istabu. Āda ir sausa. Ķermenis cenšas kompensēt ūdens zudumus, palielinot alkohola lietošanu - cilvēki, kuriem tas skarts, vienmēr ir izslāpuši.

  • Attēls 3 no 12

    Noguris un noguris

    Visi reizēm jūtas noguruši un noguruši, mazāk spējīgi koncentrēties un spēcīgi. Bet, ja jūs biežāk jūtaties tāpat, diabēts var būt aiz tā. Jūs biežāk reiboni, un jūs baidāties sabrukt? Tad jums vajadzētu doties pie ārsta, cik drīz vien iespējams!

  • Attēls 4 no 12

    Neizskaidrojama svara zudums

    Mārciņa mārciņas bez diētas vai fiziski aktīvākas nekā parasti? Tas var būt vēl viens diabēta simptoms. Neizskaidrojams svara zudums jāpārbauda ārsts.

  • = 4 "īsts": "viltus" $} ">

  • Attēls 5 no 12

    Spēcīgs nieze

    Neizplūstošs ādas nieze vai dzimumorgānu apvidus var būt arī diabēta pazīme. To iemesli ir sausa āda, nervu sistēmas traucējumi vai sēnīšu uzbrukumi, kas raksturīgi diabētiem.

  • Attēls 6 no 12

    Biežas infekcijas

    Diabēta slimnieki ir vairāk pakļauti infekcijām: viņi bieži cieš no ādas, urīnizvades vai gingivīta. Arī sēnītes inficē diabētiķus biežāk nekā citi cilvēki.

  • Attēls 7 no 12

    Izteikta smaka

    Diabetikas elpa dažreiz smaržo acetonu. Ja jūs pats smēķējat pārgatavojušos augļu vai nagu lakas noņemšanas līdzekli, konsultējieties ar ārstu.

  • Attēls 8 no 12

    Wicked cilvēks spēks

    Neārstētam diabētam glikozes līmenis asinīs var mainīt asinsvadus un nervus. Vīriešiem tas var izraisīt patoloģijas traucējumus.

  • Attēls 9 no 12

    Slikta brūču dzīšana

    Cilvēkiem ar diabētu traumas un čūlas uz kājām un kājām bieži izzūd sliktāk nekā veseliem cilvēkiem. Īpaši problemātiskas: tā kā diabētiķi bieži nejūt nervu bojājumus, kad viņi ievaino sevi, var rasties dziļas brūces, ārkārtējos gadījumos ir nenovēršama amputācija (diabētiska pēdu sindroms).

  • Attēls 10 no 12

    Pieturvietas

    Bojāti nervi arī rada diskomfortu, piemēram, krampjus, tirpšanu vai nejutīgumu kājās un kājās - vēlāk rokās un rokās.

  • 11. attēlis no 12. gada

    Samazinot redzi

    Vēža problēmas var rasties diabēta agrīnā stadijā, ko izraisa dehidratācija. Nākamajā slimības gaitā tas ir bojāts kuģi un nervi, kas apdraud redzi.

  • = 12 "īsts": "viltus" $} ">

  • Attēls 12 no 12

    Pārtikas cravings

    Vai tev ir alkas, kas tagad un tad bez jūsu paskaidrojumiem? Tas arī var būt diabēta pazīme. Iemesls ir asas cukura asinīs samazināšanās, tā saucamā hipoglikēmija. Ķermenis cenšas kompensēt trūkstošo - un alkst straujāku enerģiju.

Diabēta pēdas: ārstēšana

Diabēta pēdu var ārstēt tikai veiksmīgi, ja tiek novērsti cēloņi. Tāpēc cukura koncentrācija asinīs ir jāpielāgo, cik iespējams, lai asinsvadu vai nervu bojājumi neattīstītos tālāk. Pašreizējos nervu bojājumus nevar izārstēt, bet asinsrites traucējumus var uzlabot ar dažādiem pasākumiem.

Ārstējot diabēta pēdu dažādām profesionālajām grupām, ir iesaistīti: papildus ārstiem (diabetologists, kāju ķirurgu) un specializēto brūču terapeitu, Ortopēdi un ortopēdijas tehniķi ir obligāti.

Asins glikozes kontrole

Vissvarīgākais pasākums, lai novērstu slimības progresēšanu, ir visprecīzākā iespējamā glikozes līmeņa kontrole asinīs.Tas, vai cukura līmenis asinīs ir labi pielāgots, parāda "ilgtermiņa glikozes līmeni asinīs" HbA1c. Pacientiem, kuriem diagnosticēta diabētiskā pēda, no HbA1c jāsaņem zem 6,8 procentiem tiecas.

Riska faktoru izslēgšana

Arī perifēro artēriju slimību (PAD) riska faktoru novēršana ir ļoti svarīga: slimniekiem nevajadzētu smēķēt, jo tas būtiski sabojās kuģus. Turklāt esoša hipertensija un augsts holesterīna līmenis jāsamazina ar piemērotu terapiju.

Apmācība un regulāra pārbaude ar ārstu

Tiek piedāvāti dažādi diabēta slimnieku apmācības kursi. Tur pacienti uzzina visu svarīgo par diabētu. Tas ietver arī informāciju par to, kā novērst diabētiskās pēdas ar pienācīgu kāju kopšanu un piemērotu apavu. Turklāt pacienti tiek apmācīti, lai agrīnā stadijā noteiktu pārmaiņas, piemēram, ādas plīsumus, spiediena sāpes vai nagu izmaiņas.

Turklāt diabēta slimniekiem vienmēr regulāri jādodas pie ģimenes ārsta, lai pārbaudītu kājas un apakšas kājas un kontrolētu cukura līmeni asinīs.

Dienas pārbaude un kāju kopšana

Pat jums kā pacientam vajadzētu katru dienu pārbaudiet savas kājas, jo īpaši jau esošiem asinsvadu un nervu bojājumiem. Tas ļauj identificēt jebkādas izmaiņas un nelielus savainojumus agrāk. Slikti redzamās vietās varat izmantot spoguli, lai noteiktu iespējamo radzenes, sasitumu vai grauzēju sabiezējumu (Clavus).

Pirkstu plaisas un kāju zoles ir jānomazgā katru dienu. Izmantojiet to maigas, neitriskas un mitrinošas ziepes, Noskatīties, lai ūdens temperatūra būtu 37 līdz 38 grādi pēc Celsija un mazgājiet savas pēdas trīs līdz piecas minūtes. Pēc tam jums vajadzētu būt kājām uzmanīgi nosusiniet.

Izvairieties no šādām kāju vannām ādas bojājumi, Tā vietā jums vajadzētu ārstēt brūci ar ādas dezinfekcijas līdzekli, pārklājiet to ar sterilu marles saiti un dodieties pie ārsta.

Tā ir ieteicama arī katru dienu krīt kājām (izņemot starpunu telpas). Tas novērš ādas izžūšanu un asarošanu. Izmantojiet ziedi vai krēmu, kas satur daudz tauku, bet mazu ūdens. Turklāt sastāvdaļu sarakstā nedrīkst būt emulgatori, aromatizētas piedevas un konservanti.

Pievērsiet uzmanību pareiza nagu kopšana: Jums jāiesniedz naglas (nesagriež) un noapaļojiet stūrus. Padoms nagu šķēres rada traumu risku.

Daži pacienti pati par sevi nevar veikt regulāru pedikīzi, piemēram, tāpēc, ka viņiem ir grūtības pārtraukt. Tad jums noteikti vajadzētu būt vienam profesionāla pedikīra aprūpe pieprasīt.

narkotikas

Ārstējot asinsrites traucējumus, ārsts var noteikt acetilsalicilskābes (ASA) dienas devu. Aktīvā viela ir "asins retināšanas" efekts.

Ja diabētiska pēda jau ir iekaisusi, atbildīgie patogēni jānosaka ar uztriepes testu un jāārstē ar piemērotu antibiotiku. Bieţā brūces ir dažādas baktērijas. Tad ārsts var vai nu izrakstīt dažādas antibiotikas vai plaša spektra antibiotiku, kas palīdz pret vairākiem mikrobiem. Uz laiku var būt nepieciešams gulēt, lai atklātā āda varētu mierīgi sadzirdēt.

brūce tīrīšana

Brūces uz kājām un apakšstilbiem nevajadzētu ārstēt tikai ar medikamentiem, bet ikdienā tās arī jātīra apmācīti profesionāļi. Ja nepieciešams, jānoņem mirušie audi (debridement). Arī brūce ir jāuzglabā mīkstā veidā, lai netiktu novēroti vairāk spiediena punkti, un var labāk dziedēt brūci. Daudzi slimnīcu kāju operācijas nodaļas piedāvā konsultācijas diabētiskās kājas ārstēšanai.

Piemēroti apavi un diabēta zeķes

Pareiza apavu montāža ir ļoti svarīga, lai dziedētu brūces no diabēta pēdām un novērstu to palielināšanos vai atkārtošanos. Kājām ir jābūt pietiekami daudz vietas kurpēs, un tai nav nekādas vietas. Ja nepieciešams, paklājus var noregulēt ar ieliktņiem.

Ortopēdiskās konsultācijas var būt ļoti noderīgas, izvēloties pareizos apavus. Pacientam var būt nepieciešami arī speciāli izgatavoti diabēta apavi.

Cilvēkiem ar diabētu ir arī speciālas zeķes, kas nodrošina labāku kāju ventilāciju. Diabēta zeķēm ir liela kokvilnas procentuālā daļa, un tiem nav vīļu, kas varētu izraisīt sāpes spiedienā. Diabēta zeķes ir pieejamas īpašos medicīnas apavu veikalos.

Balonu dilatācija, stenta ievietošana, šuntēšanas operācija

Ja išēmisku diabētisku pēdu pavada vazokonstrikcija, to var izpētīt, izmantojot tā dēvēto katetru (angioplastijas). Principā šim nolūkam ir pieejamas vairākas metodes. Ļoti bieži vien būs balons veikta.Caurule ir uzlabota pāri kājas artērijai (augšstilbu artērijai) no cirkšņa līdz sašaurinātajai vietai. Tajā augšpusē ir izvietojams mazais balons. Mērķa vietā (sašaurinājums) balons tiek piepildīts ar gaisu vai šķidrumu caur cauruli. Tātad viņš var izstiepties sašaurinājumam.

Viena šāda pieeja ne vienmēr dod vēlamos panākumus: daudzos pacienēs tas drīz atkal kļūst sašaurinājies tajā pašā vietā. Tādēļ pēc tvertnes paplašināšanas bieži ir maza metāla caurule (Stents), lai kuģis būtu atvērts.

Ja konstrikcija ietekmē garāku kuģa sekciju, to var apvedceļš ķirurģija jēga. Sašaurinājums tiek apiets ar ķirurģiski ievietotu citu asinsvadu.

amputācija

Ļoti smagos diabētiskās pēdu gadījumos var būt nepieciešams amputēt pirkstiem, kājām vai pat kāju. Pirms tam, bet visas citas ārstēšanas iespējas izsmeltas un stāvoklis ietekmēto ekstremitāti otrā ārsta jāpārbauda (otrais viedoklis), ir.

Lasiet vairāk par izmeklēšanu

  • funduscopy
  • urīna tests

Diabēta pēdas: slimības gaita un prognoze

Diabēta pēdas ir nopietna un bieži sastopama cukura diabēta komplikācija. Diabēta pacientiem ir 25 procenti risks diabēta kāju attīstīšanai viņu dzīves laikā. Katru gadu aptuveni 40 000 pēdu amputācijas tiek veiktas Vācijā diabētiskās kājas dēļ. Tas skaidri parāda, ka šī slimība ir ļoti nopietna diabēta komplikācija. Slimniekiem ir milzīga ietekme uz slimības procesu. Ja jums izdodas maksimāli izmantot cukura līmeni asinīs, iznīciniet riska faktorus un ikdienā rūpējieties par rūpīgu pēdu higiēnu, tad varat cukura diabēts bieži izvairās.

Lasiet vairāk par terapijām

  • amputācija
  • Hiperbariska skābekļa terapija
  • Ortopēdiskās zolītes
  • Ortopēdiskie apavi

Šīs laboratorijas vērtības ir svarīgas

  • Cukura līmenis asinīs


Tāpat Kā Šī? Dalīties Ar Draugiem: